A la espera de una vacuna contra el coronavirus, científicos y científicas del mundo y del país desarrollan diferentes estrategias para mejorar el curso de la enfermedad. Corticoides, plasma de convalecientes e ibuprofeno inhalado son sólo algunas de las alternativas en estudio para responder a los síntomas más críticos del virus. Hasta el momento, los únicos con efectividad demostrada son el corticoide, la posición boca abajo del paciente y las estrategias de ventilación. El resto de los tratamientos son usados pero como ensayos clínicos, lo que significa que no hay estudios que determinen su eficacia y seguridad.
En diálogo con El Ciudadano, el investigador y ex director del Instituto de Inmunología Clínica y Experimental de Rosario (Idicer, UNR-Conicet), Oscar Bottasso, y el médico infectólogo y asesor del comité de emergencia municipal y provincial, Damián Águila, repasaron los tratamientos más frecuentes.
“No existe un tratamiento o fármaco que modifique mágicamente el curso de esta enfermedad en su forma más grave. Lo que ciertamente lo hace, pero ni rápido ni mágicamente, es el trabajo cotidiano y minucioso que se realiza en las salas de terapia intensiva, del cuerpo médico, farmacéuticos, enfermeros, kinesiólogos, nutricionistas, radiólogos, mucamas, admisionistas, que son el elemento más valioso y más difícil de conseguir en la época de pandemia”, destacó Águila.
Para pacientes críticos
Bottasso distinguió tres grandes tipos de tratamientos para pacientes con covid-19: inmunológicos, antivirales y de sostén.
Los inmunológicos se basan en que el cuerpo desarrolle una adecuada respuesta defensiva. Tienen dos funciones: potenciadores de las defensas, como por ejemplo el plasma de convalecientes, o para contrarrestar una reacción inflamatoria excesiva. Los tratamientos antivirales buscan evitar la propagación del virus, y los de sostén ayudan a mejorar el tránsito de la enfermedad en cuadros agudos.
Según el especialista, los más desarrollados son los inmunológicos y, si bien muchos están aún en etapa experimental, fueron probados en pacientes críticos, quienes representan un poco más del 5 % de los afectados. “Los ensayos tuvieron buenos resultados y generó expectativa y optimismo en la comunidad científica”, aseguró el investigador.
Los tres tipos de tratamientos se aplican sólo en pacientes en fase crítica. Para el resto de quienes contraen la enfermedad, las indicaciones son el aislamiento y el uso de antitérmicos.
Los especialistas explican que la enfermedad por Covid-19 empieza con un daño viral y sigue con una importante inflamación pulmonar que dificulta el pase de oxígeno a los glóbulos rojos, a los órganos y tejidos de todo el cuerpo. Para aumentar la saturación de oxígeno de la sangre, médicos y médicas lo aportan de forma externa con máscaras, bigotera y, de ser necesario, con ventilación mecánica y respirador.
“Las estrategias requieren el manejo de especialistas en terapia intensiva entrenados en esta circunstancia tan compleja”, destaca Águila.
El tratamiento específico de las causas del daño pulmonar es antiviral y antiinflamatorio. “El 80% de las personas van a cursar una enfermedad leve, para un 15% será moderada con una posible internación transitoria y hay un 5% que va a requerir terapia intensiva y asistencia respiratoria mecánica. Frecuentemente hablamos de factores de riesgo para mala evolución como la edad mayor a 65 años, enfermedades crónicas preexistentes y la obesidad, por ejemplo. Pero, últimamente, estamos viendo en las terapias intensivas de Rosario personas jóvenes sin esos factores de riesgo que cursan enfermedad por Covid 19 extremadamente graves”, señala el médico infectólogo, quien atribuyó la gravedad a una mayor exposición al virus o a un déficit inmunológico del paciente.
Los especialistas explicaron que aún no existe un tratamiento que modifique sustancialmente la evolución de la enfermedad. Y descartaron drogas como lopinavir, ritonavir, hidroxicloroquina y azitromicina, que no sólo son inefectivas sino que además pueden ser incluso perjudiciales.
Corticoides
Uno de los tratamientos más efectivos en pacientes críticos es la aplicación de corticoides como la dexametasona. “Resulta benéfico por su acción antiinflamatoria y se suministra al paciente durante varios días en un rango de dosis un tanto más elevadas para lograr la acción deseada”, explica Bottasso.
Águila precisa que hay evidencia creciente que los corticoides pueden disminuir el requerimiento de respiradores y la muerte. “Solamente se indica en personas con neumonía por Covid y saturación menor a 94% respirando aire ambiente o asistencia respiratoria mecánica. El corticoide utilizado en general es la dexametasona 6 mg/d (vía oral o endovenosa) durante 10 días o hasta el alta”, señala el especialista y aclara que el uso no está recomendado en pacientes con enfermedad leve o moderada.
Anticuerpos monoclonales o inmunomoduladores
Los especialistas mencionaron que existen tratamientos en estudio, pero remarcaron que no hay evidencia que permita recomendar o desestimar las llamadas terapias inmunomoduladoras. Son aquellas que inhiben la reacción inflamatoria desmedida que genera el cuerpo al defenderse del virus.
Los anticuerpos monoclonales, también llamados biológicos, funcionan como bloqueadores de citocinas inflamatorias: son liberadas por una célula cuando el cuerpo reacciona para defenderse de un microorganismo. Bottasso explica que existen dos interleucocinas 1 y 6 que se producen en exceso y terminan siendo perjudiciales. Para contrarrestarlas, se usa el anticuerpo monoclonal. Según el médico inmunólogo, no hay un alto nivel de evidencia, pero los datos obtenidos hasta el momento son alentadores.
Plasma de convalecientes
Otro de los tratamientos que tuvo gran repercusión mediática es el plasma de convalecientes. Se aplica a los pacientes y les suma anticuerpos para atacar al virus. En la actualidad, se están llevando a cabo estudios controlados para saber la efectividad de la intervención. Hasta el momento, las investigaciones apuntan a un buen perfil de inocuidad. Puede transfundirse al inicio de la enfermedad, cuando el paciente empieza a perder oxígeno o en etapas críticas.
“La base conceptual para el uso de plasma de convaleciente es atacar las dos circunstancias que generan el daño, tiene anticuerpos anti Sars CoV 2 y también tiene factores inmunológicos que podrían contribuir a la desinflamación o inmunomodulación, siempre en teoría y trasladando la experiencia de otros usos de plasmas de convalecientes como en la Fiebre Hemorrágica Argentina”, explica Águila, y advierte que aún no hay evidencia que permita recomendar o desestimar su uso ya que no está aún definida su efectividad ni su seguridad.
El plasma de convalecientes se usa en un ensayo clínico donde se le solicita al paciente, a la familia y al profesional que firme un consentimiento donde se explica los riesgos y potenciales beneficios de ser voluntario.
Suero de caballo
Con el objetivo de neutralizar el virus, también se están ensayando otros productos como es el suero de caballo. Los animales son inmunizados con una proteína viral, que elabora anticuerpos. Tras el chequeo de la efectividad e inocuidad de ese suero, se lo administra al paciente. Fue aprobado por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) a fines de julio. El suero resultante contiene gran cantidad de anticuerpos con capacidad neutralizante y puede evitar que el virus ingrese a las células donde se multiplica.
Remdesivir
Uno de los tratamientos en estudio es un compuesto usado para el ébola, llamado Remdesivir, que inhibe la replicación viral, pero que no fue desarrollado para covid-19.
En Rosario, el hospital Centenario ya está incorporando voluntarios para efectuar los estudios científicos que den cuenta de su eficacia.
Ibuprofeno inhalatorio
Otro estudio en marcha tiene que ver con ibuprofeno inhalatorio para pacientes internados. El tratamiento consiste en una modificación de la molécula del ibuprofeno que la convierte en soluble en agua y, de esa manera, se convierte en una solución para nebulizar. Fue desarrollado por químicos e investigadores del Conicet y del Centro de Excelencia en Productos y Procesos de Córdoba (Ceprocor), y se aplica en las provincias de Córdoba, Mendoza, Buenos Aires, Jujuy y Salta. En la provincia de Santa Fe, su uso fue aprobado por el Ministerio de Salud el 17 de septiembre.
“El ibuprofeno inhalado se instauró mediáticamente como una solución mágica, sin pasar por los procesos mínimos que se le solicita a un fármaco para poder ser indicado para cualquier patología. Recién el 21 de septiembre la Anmat informa que se recibió la presentación del estudio. El protocolo que se está usando no tiene comparador, es abierto y los investigadores lo plantean como de uso «compasivo». Con este diseño difícilmente conteste las preguntas básicas: ¿es mejor que lo que ya hay? ¿Es seguro en la enfermedad por Covid?”, señala Águila.
El médico infectólogo advierte que, a diferencia del plasma de convaleciente y según la Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, no califica siquiera para un uso compasivo ya que no cumple con los requisitos.
Ivermectina
Se trata de una droga que actúa en el cuerpo del paciente e impide que el virus ingrese a la célula. “Es un fármaco antiparasitario que se usó ampliamente y demostró un excelente perfil de seguridad. Actúa inhibiendo las proteínas de transporte nuclear y mostró actividad in vitro contra los virus que causan el dengue, el Zika, el VIH y la fiebre amarilla porque experimentalmente inhiben la entrada. No está recomendado aún para tratamiento covid-19, excepto en un ensayo clínico que ya está por iniciarse”, explica Águila.
Antibióticos
No se usan ya que es una enfermedad viral. En algunas ocasiones, los pacientes pueden complicarse con una sobreinfección bacteriana y requieren el agregado de antibióticos, aunque deben ser indicados siempre por un profesional.
Prono-posición o posición boca abajo
Es una simple intervención que mejora la oxigenación y los resultados del paciente con enfermedad pulmonar por covid moderada a grave. Los especialistas entienden que mejora la oxigenación porque mejora la ventilación-perfusión y recluta alvéolos colapsados en regiones dorsales pulmonares. “Se está implementando también en pacientes sin ventilación mecánica ya que hay estudios que mostraron bajas tasas de intubación después de colocar pacientes con baja oxigenación en sangre en decúbito prono”, señala Águila.
Prevención
Además de los tratamientos para pacientes en estado crítico se desarrollan ensayos clínicos con suplementación de vitamina D para fortalecer las defensas. Los especialistas no recomiendan la profilaxis previa o posterior a la exposición para covid-19, excepto en el contexto de un ensayo clínico. Por ejemplo CoviPrep con antirretrovirales.
Vacunas
Con respecto de las vacunas, Bottasso enumeró que hay entre 9 y 10 en fases clínicas avanzadas y más de 200 en desarrollo. Existen distintas estrategias de elaboración: basadas en la proteína del covid-19, en ARN mensajero y en virus inactivados
“Las vacunas de China, Rusia y Oxford utilizan un adenovirus manipulado genéticamente para que no tenga poder replicativo pero sí produzca la proteína del covid-19. El organismo reconoce la proteína y sintetiza anticuerpos”, explica Bottasso.
“Otras vacunas consisten en un ARN mensajero, una especie de código, que provoca que las células produzcan la proteína de covid-19. Existen dos de este tipo que fueron elaboradas en Estados Unidos. Otra categoría tiene que ver con vacunas a base de virus inactivados, como se usó en reiteradas oportunidades a lo largo del desarrollo de vacunas. En esos casos, el virus está muerto pero conserva su capacidad generadora de anticuerpos”, agrega.
A mediados de agosto, Argentina autorizó a realizar en el país estudios de la fase 3 de la vacuna china contra el coronavirus de Sinopharm Group que desarrolla el Laboratorio Elea Phoenix, tras su aprobación por parte de la Anmat.
Los ensayos clínicos de la vacuna china se sumarán a los que realiza en el Hospital Militar el equipo dirigido con el infectólogo pediátrico Fernando Polack, a cargo del estudio de la vacuna contra el coronavirus de las farmacéuticas Pfizer y BioNTech, también en fase 3 de pruebas en seres humanos.
